Objetivo: O presente estudo visa avaliar a incidência de infecções, os agentes etiológicos, e a apresentação clínica e a morbi-mortalidade operatória nos pacientes submetidos a transplante cardíaco na Universidade Federal de São Paulo. Casuística e Métodos: No período de novembro de 1996 a junho de 1998, 97 pacientes transplantados pela equipe de Cirurgia Cardiovascular da UNIFESP sobreviveram por período superior a uma semana após o transplante e foram analisados, retrospectivamente, quanto aos processos infecciosos diagnosticados. A idade dos pacientes variou de 3 a 63 anos (média de 44,4 ± 13,0 anos), sendo que a maioria apresentava miocardiopatia dilatada (46), seguida de chagásica (24) e isquêmica (23). O tempo de seguimento variou de 0,33 a 119 meses (36 ± 30,7 meses). Resultados: Dos 97 pacientes estudados, 16 (16,4%) morreram, sendo infecção a principal causa, seguido pela rejeição em 10 (10,30%). As causas de óbito por infecção foram: sepse bacteriana em 6 pacientes, pneumonia em outros 6, infecção intra-abdominal em 2, toxoplasmose disseminada em 1 e infecção pelo citomegalovírus em 1. Ocorreram 142 episódios infecciosos diagnosticados distribuídos da seguinte forma: bacterianos 76 (52,5%); virais 34 (28,8%); fúngicos 20 (17,5%) e protozoários 12 (12,4%). Houve 8 episódios de reativação da doença de Chagas (média 4,9 meses após o transplante) diagnosticados principalmente através do aparecimento de nódulos subcutâneos. Todos os casos de reativação foram tratados com alopurinol e evoluíram bem. Conclusão: Os dados apresentados mostraram o predomínio de infecções bacterianas que causaram maior mortalidade. Nos transplantados por doença de Chagas a reativação da doença pode ser controlada adequadamente com uso de alopurinol. Os dados são importantes para orientação em nossa comunidade dos programas de transplantes, uma vez que traz à tona particularidades do nosso meio.

Objective: To evaluate the incidence of infection, the etiological agents, to present the clinical aspects and the surgical morbi-mortality in patients who underwent cardiac transplant at Federal University of São Paulo. Material and Methods: From November 1966 to June 1998, a total of 97 patients were operated by the UNIFESP Cardiovascular Surgery team and survived longer than 1 week after the transplantation and were studied retrospectively as far as infections. The age of the patients ranged from 3 to 63 years (average 44.4 ± 13 years). Most of the patients had dilated myocardiopathy (46), or Chagas (24) or ischemis (23). The follow up ranged from 0.33 to 119 months (36 ± 30.7 months) Results: Of the 97 patients, 16 (16.4%) had infection as the main cause of death, followed by rejection in 10 (10.3%). The causes of infection were: bacterial sepsis in 6 patients, pneumonia in 6, intra-abdominal infection in 2, toxoplasmosis in 1 and cytomegalovirus infection in 1. There were 142 infection episodes, bacterial 76 (52.5%), viral 34 (28.8%), fungi 20 (17.5%) and protozoa 12 (12.4%). There were 8 episodes of the reactivation were treated successfully with alopurinol. Conclusions: Our data showed the predominance of bacterial infections as the cause of most mortality. In transplanted patients suffering from Chagas´disease, the reactivation of the disease may be adequately controlled by means of alopurinol. Such data serve as orientation in our community for our programs of transplants, since they show particular aspects of our enviroment.

Introdução: A revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CEC) é hoje alternativa de revascularização em expansão não estando ainda bem definidos os limites de sua aplicabilidade. Os autores revêem sua casuística global e discutem as indicações ideais do procedimento baseados nos resultados obtidos. Casuística e Métodos: São analisados 2.495 pacientes operados sem CEC de outubro de 1981 a setembro de 1999 de um total de 10.656 pacientes revascularizados no período (23,4%). As idades variaram de 32 a 90 anos, mediana 59, e o sexo masculino predominou (67%). Insuficiência coronária crônica foi responsável por 70,8% das indicações operatórias e a maioria dos pacientes recebeu 2 pontes (51,5%). Resultados: A mortalidade (30 dias) global foi de 1,9% (48/2495) e a morbidade referente a eventos maiores foi significativamente menor em um subgrupo deste material que foi prospectivamente. Apenas 45% dos operados necessitaram de transfusão sangüínea contrastando com 90,5% dos operados com a técnica convencional. A aplicabilidade da técnica que no global foi de 23% nos últimos três anos foi de 36,8%, 35, l% e 42,2%. Conclusão: A revascularização do miocárdio sem CEC é alternativa segura de tratamento da insuficiência coronária observando-se um aumento progressivo de sua aplicação nos últimos anos. Permite o tratamento de um subgrupo de pacientes com baixa mortalidade hospitalar e menor incidência de complicações pós-operatórias, devendo seu uso ser expandido nos próximos anos com a introdução dos estabilizadores, manobras especiais e a revascularização funcional.

Introduction: Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass is today an increasing alternative of revascularization although the limits of applicability are still to be defined. The authors review a series of cases and discuss its indications based upon their results. Patients and Methods: There were analyzed 2495 patients who underwent direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation in the period from October 1981 to September 1999, from a total of 10656 patients, submitted to coronary bypass surgery during this period (23.4%). The age varied from 32 to 90 years (medium = 59) with most males (67%). Chronic coronary insufficiency was the most common surgical indication (70.8%) and the majority of the patients received 2 grafts (51.5%). Results: The global mortality rate (30 days) was 1.9% (48/ 2495) and only 45% of these patients needed blood transfusion. The global applicability of this technique was around 23%, however in the last 3 years the applicability was 32.8%, 35.1% and 42.2%. Conclusions: Myocardial revascularization without extracorporeal circulation is a safe tactical alternative for coronary insufficiency and has increased in the last years. This treatment is indicated in this subgroup of lower mortality and small incidence of postoperative complications. In the next years the use of this technique will increase with the use of stabilizers, special manipulation and functional revascularization.

A revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea agora se constitui numa alternativa de tratamento cirúrgico de cardiopatia isquêmica de interesse crescente. O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos ao longo de 15 anos de experiência ininterrupta. De setembro de 1981 a março de 1996, 1549 pacientes foram operados sem o auxílio do coração-pulmão artificial, o que constitui cerca de 18% do total de pacientes operados no período. As idades variaram de 28 a 86 anos, oscilando em torno de 57 anos, sendo 1126 do sexo masculino e 423 do feminino. O número de pontes variou de 1 a 5, com média de 1,7 pontes/paciente. A técnica não constituiu problema especial para o emprego de enxertos arteriais, sendo as artérias torácicas internas utilizadas em 1140 artérias coronárias. Em 1515 pacientes a via de acesso foi a esternotomia mediana e, em 34, a toracotomia anterior esquerda mínima. A mortalidade operatória global foi de 2,4% (38/1549), sendo a principal causa o mau débito cardíaco em pacientes operados em isquemia aguda, sendo 8 sob auxílio de balão intra-aórtico. Os resultados desta experiência permitem concluir que a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea é uma excelente alternativa de revascularização para determinado subgrupo de pacientes, oferecendo baixa mortalidade e morbidade pós-operatória, sendo especialmente indicada em pacientes com complicações clínicas pré-existentes e de maior risco operatório.

Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass is now a subject of increasing interest. The purpose of this paper is to present the results obtained during 15 years of experience. From September 1981 till March 1996,1549 patients we operated on without the use of cardiopulmonary bypass with an applicability of this alternative around 18% of the total revascularized patients in this period. The ages varied from 28 to 86 years (medium 57) with 1126 males and 423 females. The number of grafts varied from 1 to 5 (medium 1.7 grafts/patient). The technique did not constitute special limitation to use arterial grafts. The thoracic internal arteries were used 1140 times. In 1515 patients the revascularization was achieved through medsternotomy and in 34 through a minor left anterior thoracotomy. The mortality rate was 2.4% (38/1549) the main primary cause of death, low cardiac output in patients operated under acute ischemia after failed angioplasty or evolving mycardial infarction. In 8 patients the revascularization was performed under intraaortic balloon pump. The results of this 15 years experience permit the conclusion that myocardial revascularization without extracorporeal circulation is an excelent alternative of surgical treatment of coronary artery disease for a subset of patients with lower mortality and morbidity being specially indicated in high risk patients.

Os autores analisam os resultados obtidos em 391 pacientes consecutivos e não selecionados e submetidos a revascularização direta do miocárdio sem o circuito cardiopulmonar, operados de setembro de 1981 a fevereiro de 1985. Neste mesmo período, foram realizadas um total de 1568 cirurgias de revascularização, sendo esta alternativa tática aplicável em 24,9% dos casos. Da casuística apresentada, 318 (81,3%) eram do sexo masculino e 73 (18,7%), do feminino e as idades de 35 a 76 anos, oscilando em torno da mediana 56. As condições pré-operatórias indicativas da cirurgia foram as seguintes: insuficiência coronária crônica 286 (73,1%) casos; pós trombólise coronária 42 (10,7%); infarto agudo em evolução 18 (4,6%); pós angioplastia mal sucedida 18 (4,6%); reoperàções 14 (3,6%); síndrome intermediária 12 (3,1%) e revascularização em dissecção aórtica crônica 1 caso. Pontes únicas foram realizadas em 175 (44,7%) pacientes, duplas em 192 (49,1%) e triplas em 24 (6,1%), com a média de 1,6 pontes/paciente. A artéria mamária foi usada para 109 casos, artéria mamária heteróloga bovina em 2, sendo, nos demais, utilizada a veia safena. A mortalidade hospitalar foi de 2,5% (10/391), o que difere, significativamente, da mortalidade de 5% verificada para um grupo de 1177 pacientes operados no mesmo período, com a circulação extracorpórea. Comparamos, prospectivamente, as complicações pós-operatórias observadas em um grupo de 378 pacientes operados sem a circulação extracorpórea, contra um grupo controle de 689 pacientes tratados da maneira convencional, no que diz respeito à incidência de arritmias, infarto per-operatório, complicações pulmonares, neurológicas, infecciosas e hemorrágicas. Verificamos uma incidência menor, estatisticamente significante, para as complicações pulmonares, neurológicas e de arritmias no grupo operado sem a circulação extracorpórea, não diferindo das demais complicações entre os dois grupos. Concluem os autores que a revascularização do miocárdio sem utilização da extracorpórea se consolidou, ao longo destes 4 anos de experiência, como tática de eleição em lesões da coronária direita, descendente anterior, ou ambas, face às vantagens que apresenta.

The authors analyse the results of 391 consecutive non-selected patients who underwent direct myocardial revascularization (MR) without cardiopulmonary bypass (CPB) from September 1981 to February 1985. In the same period we performed a total of 1568 revascularization procedures; thus 24.9% were MR without CPB. Out of the 391 patients, 318 (81.3%) were male and the ages varied from 35 to 76, with a median of 56 y/o. The surgical procedure was performed due to: chronic coronary insufficiency 286 (73.1%), after coronary thrombolysis 42 (10.7%), evolving acute myocardial infarction 18 (4.6%), ill-succeeded angioplasty 18 (4.6%), redos 14 (3.6%), intermediate syndrome 12 (3.1 %) and chronic aortic dissection 1. Single bypass was performed in 175 (44.7%) patients, double in 192 (49.1%) and triple in 24 (6.1%) with an average of 1.6 grafts/patient. The mammary artery was utilized 10Q times, bovine heterologous mammary 2 and all remaining cases received saphenous vein grafts. The hospital mortality was 2.5% (10/391) which is significantly different from our 5% hospital mortality in 1177 patients operated on the same period with CPB. We prospectively compared the postoperative complications in 378 patients without CPB against 689 patients with CPB concerning arrhythmias, perioperative myocardial infarction, neurologic, infectious, pulmonary and hemorrhagic complications.